パートナー組織（海外企業）の場合

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勤務先・団体名

業種・産業分野

必要な書類

以下のいずれかの書類をご提出ください。

法人確認書類

1.登記事項証明書

2.事業登録証明書

3.税務登録証明書またはそれに準ずるもの

氏名

性別

男性女性回答しない

生年月日

国籍

現在の居住国と市町村

メールアドレス

電話番号（国番号を含む）

SNS連絡先情報（Viber）（任意）

SNS連絡先情報（LINE）（任意）

現在の職業/役職

関心分野・貢献領域

教育健康ビジネス就職活動社会活動その他

興味のある分野/貢献（その他）

会員証用写真提出

※この写真は公式会員証に印刷されます。鮮明で、適切な服装で撮影されたものをご提出ください。

同意事項

OMPEAが、メンバーシップおよび連絡目的のために本情報を保管・使用することに同意します。

はいいいえその他

同意事項(その他)

〒260-0018 千葉県千葉市中央区院内１丁目１４−７Ｋ＆Ｉビルディング 302